유용팁 | 상담기록물 어떻게 쓰고 관리할까? 상담일지 작성법까지

 

필요한 것으로 합의된 상담기록물 유형

 

 출처의 연구 결과에 따르면, 필요한 것으로 합의된 기록물들을 영역별로 살펴보면 ‘상담관리 및 접수관련 기록물’에 속한 것이 많은 반면, ‘상담 계획 및 과정 검토 기록물’ 에 속한 것은 거의 없었다고 한다. 많은 상담자가 '관리 및 접수' 관련 기록은 철저히 하는 반면, '과정 검토' 기록에는 다소 소홀한 경향이 있다고 분석해볼 수 있겠다.

‘내담자 접수대장’

‘상담 동의서 및 내담자의 권리 알림’

‘접수 면접 기록지’

‘자살방지 서약서’

‘정신건강 스크리닝 양식’ **

‘위기정도 체크리스트’**

‘상담종료요약 기록지’

‘비밀 보장에 대한 상담자 서약서’

‘개인사 양식’ 등

① 상담 관리 및 접수 관련 (필수)

• 행정 서류: 내담자 접수대장, 개인사 양식
• 법적·윤리적 서류: 상담 동의서 및 내담자의 권리 알림, 비밀 보장에 대한 상담자 서약서
• 초기 평가: 접수 면접 기록지(Intake), 정신건강 스크리닝 양식, 위기정도 체크리스트

② 위기 관리 관련 (최우선 순위)

• 서약서: 자살방지 서약서
• 사건 기록: 학대(아동/노인), 성폭력, 자해 및 타해 위험 등 위기 상황에 대한 상세 기록

③ 상담 종결 관련

• 요약지: 상담종결요약 기록지 (전체 과정의 핵심과 성과 정리)

※ 팁: 위기 정도 체크리스트 등을 매번 수기로 작성하기 번거롭다면, 핵심 문항을 숙지하여 면담 시 자연스럽게 선별(Screening)하는 능력을 갖추는 것이 좋다.

 

 

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상담기록물 작성 내용

 

 

○ 상담기록물 생성 방법
1) 기록의 내용과 수준은 상담자의 판단과 상황에 따라 달라짐
2) 접수면접부터 종결까지 기관에서 요구되는 양식을 기록물로 남김
3) 기록의 형식에는 기관 내 공유된 원칙이 있음

 

 

○ 상담기록물 작성 내용 

1) 내담자의 3요소: 주호소 문제와 관련된 이야기, 감정, 행동 
- 내담자의 ‘주호소 문제와 관련된 이야기를 기록’ 하는 것으로 나타남
- 내담자의 ‘감정변화’를 중점적으로 기록
- 내담자의 ‘행동’을 관찰하여 기록

2) 새로운 발견

- 상담 과정 중 새롭게 드러난 내담자의 중요한 특성이나 자원을 기록

3) 보조자료

 - 상담 시 활용한 자료를 기록함:  활동지, 심리검사 결과지 등 기타 기록을 사진으로 기록

4) 위기사례  *자세히 기록
- 학대나 자살 징후가 있을 경우, 별도의 페이지를 할애할 정도로 육하원칙에 따라 상세히 남겨야 합니다. (상담자의 보호 수단이 되기도함.)
- 위기와 같은 사건 이 발생했을 경우에는 따로 한 페이지 정도를 할애해서 신경을 써서 기록을 하는 것으로 보고 * 성폭력이나 아동학대 내용 반드시 포함

 

5) 청소년 내담자 기록물 
- 부모와의 상담내용이 있을 시 기록하고 상담기록물로 남김.
- 친구관계를 파악하고 내담자의 친구이름 등 내담자 관련 상황들을 잘 기억하기 위하여 관련 내용들을 기록

 

 

 

○ 상담기록물 기록 원칙 

• 상담자의 주관적 판단과 기관의 공식적 매뉴얼 사이의 균형이 필요
• 접수부터 종결까지 기관의 공통 양식을 준수하여 데이터의 일관성을 유지

	구분	종이 기록 (개인 메모)	전산 기록 (공식 시스템)
	성격	자유롭고 상세함	객관적이고 공식적임
	내용	상담자의 메모나 낙서, 상호작용의 세밀한 묘사	사실 위주의 기록, 정보 보안 고려
	특징	내담자의 민감한 개인정보 보관용	문제가 되지 않을 범위 내 요약 작성

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>> 전자기록의 경우에는 공식적인 기록이기 때문에 객관적인 사실 위주로 기록하거나 경우에 따라서는 공식적인 기록으로 사용될 경우를 생각해서 문제가 되지 않을 내용을 기록하는 데 주안점을 두는 경향이 있음
예) 내담자가 알리고 싶어 하지 않은 것은 개인파일에만 두고, 전산파일에는 줄여서 작성.

 

 

 

상담의 질을 높이는 '플러스 알파' 기록

 

 
몇몇 상담자들은 내담자에 대한 기록 외에 상담자의 반응과 상담전략 및 계획, 사례개념화 내용, 다음 회기계획 등을 기록하기도 하였다. 이러한 내용의 기록은 의무사항이라기 보다는 상담자들이 자발적으로 상담기록의 기능을 활용하는 예라 할 수 있으며, 이러한 기록을 남기고 고민하는 과정을 통해 상담의 질을 높힐수 있다는 경험들이 내재되어 있음을 추론할 수 있음.

• 상담자의 반응: 내담자의 말에 내가 어떻게 반응했는가? (역전이 체크)
• 상담 전략 및 계획: 왜 이 기법을 사용했는가?
• 사례 개념화: 내담자의 문제를 어떻게 구조화하고 있는가?
• 차기 회기 계획: 다음 시간에는 무엇을 다룰 것인가?

>> 개인적으로는 상담자의 반응과 상담전략 및 계획, 사례개념화 내용, 다음 회기계획 을 기록하면, 개입이 적절했는지를 모니터링하면서 도움이 되었던 것 같다


[출처] 유정이 외 2인(2014). 상담기록의 필수 목록 개발을 위한상담전문가의 인식에 대한 델파이 연구